潘胜美医生的科普号

肿瘤化疗后出现任何形式的周围神经病变(如损伤、炎症或变性)，临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征，提示考虑化疗相关的周围神经病变。症状1．感觉神经病变：主要为远端对称性感觉神经病变，表现为四肢末端感觉异常、麻木、烧灼感等，症状通常较温和，但少数情况下可致残。神经根受压时可表现为不同程度的根性疼痛。脚部症状最早出现，从远端向近端扩散，呈手套和长袜样分布。长春新碱、沙利度胺和硼替佐米治疗期间，脚趾和手指的感觉减退(包括浅感觉的痛觉、温度觉及触觉，和/或深感觉的振动觉、运动觉及位置觉)、感觉异常(麻木、冷热感、针刺感、蚁走感)和痛觉过敏是最常见的症状，其中神经源性疼痛可能是锐痛，也可能是烧灼样疼痛，多位于脚趾和脚跟，但也会累及指尖和手掌。2．运动神经病变：运动神经受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下，可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力。3．自主神经病变：自主神经也称植物神经(交感、副交感神经)，分布在全身各器官，自主神经病变表现包括：体温调节和出汗异常；便秘、肠梗阻等消化系统症状；排尿障碍、尿潴留等泌尿生殖系统症状；直立性低血压、晕厥等心血管系统症状。4．常见药物硼替佐米、长春新碱、沙利度胺、阿霉素和奥沙利铂等5．检查神经系统检查1）．通过神经系统专科检查，对肢体的痛觉、温度觉、触觉、振动觉和踝反射的情况进行筛查。2）．神经电生理检查––神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)检查：包括运动神经传导速度(MCV)测定和感觉神经传导速度(SCV)测定。3）．其他评估方法：包括神经功能评分法及定量感觉检查(quantitative sensory testing,QST)等。6．诊断1）．明确的化疗病史，疾病以多发性骨髓瘤常见，严重者常有使用过沙利度胺和硼替佐米，实体瘤使用奥沙利铂也可以出现，但程度一般比骨髓瘤轻，因为骨髓瘤化疗前常有周围神经病变，化疗时往往多个神经损伤药物同时使用。2）．化疗药物治疗中及之后出现相关临床症状和体征。3）．以下神经系统检查的4个方面中任何1项或1项以上异常：(1)感觉神经检查(痛觉、温度觉、触觉、振动觉等)；(2)运动神经检查(肌力、踝反射、桡反射等)；(3)自主神经相关检查(发汗试验、心眼试验、皮肤划痕试验等)；(4)神经电生理检查中NCV有1项或1项以上减慢。如在病程中出现低血压、麻痹性肠梗阻、尿潴留等，应高度警惕自主神经病变的发生，建议行自主神经相关检查。对于使用脂质体阿霉素等药物的患者，出现手足麻木、疼痛以及感觉迟钝症状时，还需与不典型手足综合征相鉴别。7．治疗1）．原发病治疗：对于多发性骨髓瘤导致的周围神经病变，关键在于对原发病的控制。2）．对症治疗：及时使用神经保护剂(如弥可保、鼠神经生长因子等)，尽可能修复神经的病理变化，减轻周围神经病变损伤程度。3）中医中药：中药治疗可能有一定成效，近期使用中药，法依补益肝肾活血通经治疗骨髓瘤化疗后手脚麻木疼痛，多数缓解明显。8．预防1）．化疗前应用阿米福汀(氨磷汀)；2）：调整药物或剂量、给药时间及给药方式，是目前降低药物治疗相关周围神经病变的发生率及严重程度的最好方法。3）．补充维生素(B1、B6、B12、叶酸、维生素E等复合物)、镁钾、营养补充剂(鱼油，ω–3脂肪酸，月见草油，亚麻种子油)、加强手足及四肢护理等。这些方法在患者接受化疗时就可开始使用，若无周围神经病变出现，在化疗疗程结束后可暂停使用；若治疗过程出现周围神经病变，这些措施可一直使用直至周围神经病变症状缓解。9．预后早期明确诊断积极规范化治疗可以减少并发症改善症状、提高生活质量。延误治疗预后不佳可能会导致残疾。

如果肿瘤患者化疗后手、足部位出现色素沉着、红斑、肿胀，严重者出现脱屑、水疱、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活。则要考虑手足综合征。那手足综合征是如何产生的？又该如何预防及处理呢？手足综合征（HFS）由哈佛医学院新英格兰戴肯尼斯医院的Jacob Lokich和CeryMoore于1984年首次描述，典型的临床表现呈进展性，临床主要表现为指(趾)热、痛、红斑性肿胀，严重者发展至脱屑、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活。反应多具有自限性，但再次给药后会再次出现。HFS的病理主要表现是基底角质细胞空泡变性、皮肤血管周围淋巴细胞浸润、角质细胞凋亡和皮肤水zhong.目前有观点认为，基于HFS的病理表现，考虑是一种炎性反应，可能和环加氧酶(CoX2)过表达有关，CoX2特异性抑制剂可能预防HFS或减轻HFS的程度。也有观点认为，可能是DPD(二氢嘧啶脱氢酶，是5一Fu分解代谢中的降解酶)缺乏或活性降低所致；也可能系5一FU经DPD分解代谢，产生的代谢产物引起神经血管皮肤反应。实际上多种药物均可能诱发类似的皮损反应。最常见的是卡培他滨和阿霉素脂质体。卡培他滨相关性HFS的发生率可以达50%～74%，而3～4级的发生率约10%～24%。使用阿霉素脂质体患者出现HFS比例可以达50%，3级的患者占20%；如果是阿霉素脂质体和5-FU联合，HFS发生率可高达90%，3级反应的比例达20%。其他可以引起HFS的药物还有紫杉醇类（特别是多西紫杉醇）、索拉菲尼、索尼替尼等。HFS的发生具有药物特异性，和剂量依赖特点。通常在化疗药物使用后2天到3周后出现，最晚的也可以在用药10个月后才出现。病程多为自限性，在停药后1～5周可逐渐缓解。手足综合征的分级美国国家癌症研究所（NCI）将HFS分为３级。１级：皮肤改变或皮炎（如指纹消失、色素沉着、红斑、皮肤麻木、感觉迟钝／感觉异常等），不伴有疼痛；２级：皮肤改变或皮炎同上，伴有疼痛，但不伴有功能障碍；３级：皮肤改变或皮炎（如皮肤湿性脱屑、溃疡、水疱），疼痛剧烈，同时还伴有功能障碍。世界卫生组织（WHO）将HFS分为４级。１级：手和脚感觉迟钝、感觉异常或刺痛感；２级：持物和走路时不舒适、无痛肿胀或红斑；３级：疼痛的红斑，手掌和脚底水肿，甲周红斑和肿胀；４级：脱皮、溃烂、起疱及剧烈疼痛。手足综合征的预防处理防治措施研究由于对HFS的发生机制不清楚，国内外医生均无标准的预防治疗手段。但我们认为预防和早期处理尤为重要。1局部防护预防主要为保暖，防止感冒。同时要注重HFS的护理，按出现症状的轻重差异，指导患者进行肢体保暖；温水洗手，防冷水刺激；避免使用粗硬的织物，避免进行较重的体力劳动和剧烈运动，以防手足部皮肤损伤，和皮温过高出汗，以及运功后四肢血液增多，化疗药物在局部聚集，诱发和加重手足综合征；避免阳光直射、强冷风吹，睡觉时宜用枕头垫高上、下肢，促进肢体静脉回流；嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑，避免涂擦刺激性药油及酒精、碘酒；若出现水泡，水泡处禁贴胶布，局部保持清洁，待水泡自行吸收或以无菌针头挑破后用无菌纱块外包扎。2物理预防由于HFS病理表现为非特异炎性改变、血管舒张，因此国外有学者建议，采用冷水浸泡，或戴冰手套和冰袜，促使局部血管收缩，以缓解症状。而国内有学者认为采用温水浸泡、温水洗浴，有助于缓解症状。对HFS患者究竟该采用冷水浸泡还是温水浸泡，还有待进一步证实。当然，如果是近期使用过或正在联合使用奥沙利铂者，由于奥沙利铂具有神经毒性，遇冷会加重，则禁忌采用冷水浸泡。3局部用药手和脚，特别是皮肤折痕部位涂抹护肤露和润肤剂，或凡士林羊毛脂软膏，或尿素乳膏，或湿润烧伤膏，保持皮肤湿润，或使用维生素A、维生素D、氢化可的松软膏外涂，有助于减轻症状。晚上可穿上棉手套和袜子以提高油脂的吸收。也可敷贴具有血管收缩作用的尼古丁贴片，降低局部的血循环，减少化疗药物在局部的积聚。涂抹指甲花于手脚部位也有助于缓解HFS发生，同时指甲花具有消炎、解热和镇痛的作用，也可以减轻症状。储大同等观察了希罗达治疗的76例转移性乳腺癌，有25％的患者发生HFS，均为工／Ⅱ度，多数患者治疗期间均能耐受，根据临床实际情况仅对7例患者予维生素B6、尿素霜及护手霜治疗，均逐渐好转。其他方法如局部使用西地那非软膏，二甲亚砜、激素制剂、抗氧化制剂的研究都有报道。需要指出的是，局部用药对HFS的防治多是来源于临床的经验用药，并没有随机研究的证据支持。4塞来昔布塞来昔布是一种COX-2抑制剂。文献报道，塞来昔布（200mg BID）可以预防卡培他滨引起的HFS发生率，以及可以降低严重HFS反应的发生。在最近的Meta分析中，Macedo等指出，塞来昔布是目前证实的在化疗药物相关HFS防治中唯一有临床获益的药物，但是仍有待大样本随机双盲临床研究论证。当然，这些结果是否会改变目前的临床治疗策略，塞来昔布潜在的心血管风险也是需要考虑的问题。5维生素E维生素E是脂溶性抗氧化剂，可以预防脂类的过氧化，和具有稳定细胞膜的作用。有关局部和全身使用维生素E（300 mg/d）防治HFS的研究都有报道。在Yamamoto的研究中，42例应用卡培他滨出现2级HFS反应的患者，口服维生素E治疗后，38例没有出现皮肤反应，并且都无间断的完成了化疗。手足综合征的全身用药1皮质类固醇激素有研究报道，口服皮质类固醇激素（地塞米松8 mg BID d1-4, 4 mg BID d5, 4mg QD d6）可以降低阿霉素脂质体诱发的HFS发生。但是常规预防性使用激素仍需要考虑患风险-受益比率。如果是开放性创面，还要时刻警惕继发金葡菌感染的风险。2维生素B6维生素B6在一些报道中提示可以有效治疗或预防化疗药物引起的手足综合征。但是文献汇总系统评价发现，并没有足够的证据表明使用维生素B6可以预防化疗药物导致的HFS；但是高剂量维生素B6（400 mg/d）或许是有作用的，可以治疗或预防严重HFS的发生。李俊英等对出现HFS的患者给予大量维生素B和C口服；保持双手双足的清洁卫生，每日早晚用热水浸泡30 min后用艾利克液涂擦，以预防手足皮肤感染,有较好效果。3镇痛药物镇痛药物的使用和支持治疗，可以明显改善HFS患者的生活质量，促进康复。手足综合征发生后的剂量调整Heo等的研究表明，大部分HFS发生在前3个化疗周期（86%），中位发生时间为第二个周期。大约2/3的患者HFS症状是在前２个周期出现的，大多数开始于卡培他滨化疗的第２周期及以后的时间，而且病人的症状大多随化疗周期的增多而加重，说明卡培他滨的副反应是具有剂量累积效应的。因此，及时的剂量调整甚至停药对HFS的预防及治疗具有重要意义。中医药的应用中医治疗疾病强调整体观念和辨证论治。中医学认为，化疗药物为大毒之品，伤人阳气。希罗达等化疗过程中出现的不良反应，除HFS外，常伴随食欲下降、大便溏泻、疲乏无力、恶心呕吐、舌质淡紫或舌体胖大边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉细或弦细等，结合HFs的主要临床表现，辨证当属气虚血瘀夹湿，病位在脾。本证乃脾胃不和为本，兼现血瘀之象。基于以上研究，中药在预防和治疗手足综合征方面发挥了独特的作用，并取得了明显的效果。郭中宁等用中药护胃愈肤汤治疗希罗达相关性HFS 33例，取得了较好疗效。患者在化疗的同时口服护胃愈肤汤(太子参15 g茯苓10 g炒白术10g甘草6 g姜半夏10 g广陈皮10 g川芎10 g赤芍10 g当归10 g红花10 g桃仁10 g丹参15 g等)。现代研究亦表明：护胃愈肤汤中应用的四君子汤可以有效地提高肿瘤患者免疫功能。希罗达引发的HFS被认为是手足部位微血管的损伤。川芎具有抗血栓作用，与赤芍同用可抑制血小板凝集。常忠莲等用加味补阳还五汤防治希罗达所致HFs 45例，HFS的发生率为13％，明显低于国内外相关报道，国外相关报道其总发生率为44％～56％，国内报道为43％。患者在化疗开始配合服用加味补阳还五汤(生黄芪15 g党参20 g赤芍10 g川芎10 g当归10 g白术10 g茯苓15 g白扁豆10 g地龙10 g)。HFS的表现虽然以气虚血瘀为主，但临床因患者的体质及所患病种、治疗方案等的不同，其证候往往错综复杂，可随证加减。偏寒者，可加桂枝、巴戟天以温经通络；偏热者，加黄柏、牡丹皮等。王玲等用中药内服外洗治疗希罗达所致中重度HFS 8例，取得了较好的治疗效果。全组患者均只采用中药内服外洗。合并严重感染时，加用抗生素；出现重度手足综合征时，暂停化疗。内服中药以凉血祛风为主，主要药物：赤芍10 g牡丹皮10 g防风10 g蝉蜕6 g白鲜皮12 g苍术9 g茵陈12 g千里光12 g等。随证加减，每天1剂，水煎服。服药期间忌食辛辣之品。外洗中药主要有：赤芍30 g牡丹皮30 g防风30 g延胡索45 g蝉蜕15 g白鲜皮45 g苍耳子45 g地肤子45 g红花15 g等，每天1剂，水煎外洗，每天4～5次，每次泡洗1 h左右。均以7天为1个疗程。以自拟疗效标准判定，结果显效4例，有效4例。展望HFS虽不会危及生命，但它导致的疼痛和虚弱状况等影响了患者的日常生活和行动，并且经常会影响化疗的如期、按量进行——达不到预期治疗目的。因此，控制HFS的发生以及发生后采取的有效治疗，对提高患者的生活质量及化疗的效果有十分重要的意义。目前临床上对于HFS的防治取得了一定的疗效，但尚无公认的标准防治措施。应用中药防治希罗达等所致HFS的发生具有独特功效，中医采用整体观念和辨证论治治疗取得了较好效果。内服中药重在调理，外用中药能直达病所，作用更直接，但目前对外用中药治疗HFS的研究还不多，值得继续进行研究。中医、西医各发挥所长，二者结合治疗HFS也值得我们进一步研究。此外，HFS注意与手足癣严格区分，切勿将手足综合征按手足癣治疗，以免延误病情。

处于不同阶段的非小细胞肺癌的治疗方案列于下面。隐匿性非小细胞肺癌：手术非小细胞肺癌0期：手术、支气管内治疗 ；非小细胞肺癌IA期和IB期：手术、放疗 ；非小细胞肺癌IIA期和IIB期：手术、新辅助化疗、辅助化疗、放疗 ；非小细胞肺癌IIIA期（已切除或可切除性癌）：手术、新辅助治疗、辅助治疗 ；非小细胞肺癌IIIA期（不可切除癌）：放疗、放疗联合化疗 ；非小细胞肺癌IIIA期（肺上沟瘤）：放疗、放疗联合手术治疗、化疗、放疗和手术联合治疗、手术 (仅适用于特定的患者)；非小细胞肺癌IV期：化疗、靶向药物治疗、化疗联合靶向药物治疗（根据基因检测结果选择EGFR酪氨酸激酶抑制剂、EML4-ALK 抑制剂治疗、贝伐单抗或西妥昔单抗等药物）、维持治疗 、支气管内激光治疗和/或立体定向放射治疗(针对高度选择性患者)。肺癌基因突变的发现推动了分子靶向治疗改善了肺癌晚期患者存活预期。 尤其是非小细胞肺癌亚组患者。EGFR ,MAPK ,PI3K信号通路基因异常可确定药物敏感性的机制和原发性和获得性激酶抑制剂耐药。EGFR突变能够很好地预测EGFR抑制剂的应答率和无进展生存期的提高。ALK与EML4融合体基因型易位在非选择非小细胞肺癌中发生概率为3％到7％，并且该突变产物对ALK抑制剂（如克唑替尼等药物）敏感。 MET致癌基因编码肝细胞生长因子受体。这个基因的扩增已证实与EGFR酪氨酸激酶抑制剂获得性耐药相关。对于晚期肺癌患者，选择治疗要根据病情及经济负担能力决定。对于多数工薪阶层，可如下选择：检测是否有驱动基因，无驱动基因只能化疗；有驱动基因，根据基因突变情况选择靶向药物(首选医保药物)，身体许可，同时化疗，这样治疗获益会好些；如果开始身体不能耐受，可先靶向药物治疗，代身体好转能够耐受化疗，还是可以化疗+靶向药物治疗。（EGFR突变靶向药物，还是用国产的埃克替尼或者吉非替尼为好，疗效不劣于进口药，价格实惠的多）靶向药物耐药后，可再次基因检测，根据结果更换新一代靶向药物，如果可能的话，参与免费的临床研究。对于经济困难的家庭，一线靶向药物耐药后，请根据经济条件选择二线靶向药物，进口的药物太贵，性价比对于中国普通老百姓是不合适的，土豪随意。中药对放靶向药物、化疗副反应及改善临床症状有辅助作用。

抗血小板药物阿那格雷(aAnagrelide，中文别名:氯喹咪唑酮、盐酸阿那格利)选择性强，副作用少，主要用于治疗原发性血小板增多症及其他骨髓增生性疾病引起的血小板增多。 ■作用机制 阿那格雷主要作用于巨核细胞，可抑制环磷腺苷(cAMP)磷酸二酯酶的活性，增加血小板内cAMP水平，从而抑制血小板的聚集及形态变化，抑制巨核细胞的成熟。大量研究结果发现，阿那格雷在体内外都能影响巨核细胞的成熟，导致细胞体变小和形态特征的变化，并认为阿那格雷减少血小板的数量主要是因为干预巨核细胞的成熟。体外实验发现，阿那格雷可以通过减少巨核细胞的大小和倍性而抑制巨核细胞克隆的发展或者是破坏和阻止巨核细胞的成熟，这些作用出现在巨核细胞发展的后一阶段、非分裂期。 ■药动学特点 阿那格雷吸收迅速，并在体内广泛分布。大部分在肝脏中代谢，代谢产物主要经肾脏排出，不到1％以原形从尿中排出。一次口服阿那格雷1毫克，0.9小时后达最大血浆浓度，消除半衰期约为7.6小时。 ■临床应用评价 一项对546例原发性血小板增多症且血小板计数高于900×10^9/升的病人进行的非对照性研究发现，本品平均治疗65周后，70%以上的病人血小板计数降至治疗前的50%或低于600×10^9/升，且疗效持续4年。对12例慢性粒细胞性白血病患者在常规治疗的基础上联合应用阿那格雷进行研究，所有的患者使用羟基脲治疗，其中一些使用α-干扰素(单独或联用羟基脲)、白消安或美法仑治疗。使用阿那格雷前血小板为(970-3600)×10^9/升(平均为2000×10^9/升)，7例患者有出、凝血并发症。治疗后所有的患者血小板数下降至小于600×10^9/升(中位数为343×10^9/升)，出、凝血症状消失。阿那格雷的中位剂量为每日1.9毫克。结果表明，阿那格雷的抗血小板效果显著。对于慢性粒细胞性白血病患者，在传统治疗不能控制血小板增多时，阿那格雷是一种有益的辅助用药。对942例血小板增多患者使用阿那格雷进行治疗，其中真性红细胞增多症患者113例，平均用药剂量为每日2.4毫克，总有效率达74％，其中完全缓解66％，部分缓解8％，完全缓解的时间在17～25天之间。对48例原发性血小板增多症患者进行阿那格雷的临床疗效观察，其中41例患者有血栓史或有出血并发症，16例未经任何治疗，15例使用羟基脲治疗，另17例使用多种药物治疗。在阿那格雷治疗前患者血小板数为（850~3100）×10^9/升，经治疗完全缓解87％，部分缓解或无效13％，约10％的患者因不良反应而停止治疗，大多数患者已治疗7年(平均用药剂量为每日2.5毫克)。结果表明，阿那格雷在降低血小板数量的同时，也减少了血栓并发症的发生。 ■药物安全性 阿那格雷治疗中约有25％~37％的患者有不同程度的不良反应，主要包括头痛、低血压、腹泻、体液潴留、心悸、心律失常、咳嗽、恶心及呕吐等。但反应轻微，大多发生在早期且能自行缓解。约有10％的患者因严重不良反应而停止治疗。长期治疗有轻微短暂的贫血出现，偶有发生严重过敏性肺炎和充血性心力衰竭的报道。阿那格雷产生抗凝作用需要的剂量比抗血小板时使用的剂量大约高10倍，因此，常规使用的抗血小板剂量对血小板的凝血功能没有影响。

1、供给丰富的优质蛋白质 白血病患者应摄入高蛋白饮食，特别是选用一些质量好、易消化与吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、腐竹、豆浆等以补充身体对蛋白质的需要。 肝脏含有丰富的蛋白质，多种维生素和重要的矿物质等。每100克肝脏含蛋白质21.3克，比瘦肉高35%，比鸡蛋高30%。微量元素铁、硒和铜等在动物肝脏中含量也较丰富。此外，肝脏还含有较多的核酸，它在预防癌症中起着潜在的作用。白血病患者日常饮食中经常吃适量动物肝脏，对疾病的恢复也是有益处的。身体极度消瘦和重度贫血者，可选用骨头汤，龟板胶、阿胶、鱼鳞胶或服用蜂王浆、人参浆王精、胎盘粉、鹿茸等。 2、供给充足的维生素和水 临床资料证明，恶性肿瘤患者中约有70%-90%的人体内有不同程度的维生素缺乏。国外医学研究证明多吃富含维生素C的蔬菜和水果，能阻止癌细胞生成扩散。摄入较大量维生素C，还能增强机体的局部基质抵抗力和全身免疫功能，从而达到控制和治疗癌症的目的。含维生素C丰富的食物有油菜、雪里蕻、西红柿、小白菜、韭菜、荠菜、山楂、柑桔、鲜枣、猕猴桃、沙棘及柠檬等。维生素A可刺激机体免疫系统，调动机体抗癌的积极性、抵抗致病物侵入机体。 3、供给富含铁质的食物 白血病的主要表现是贫血、出血、发热，所以在药物治疗的同时，鼓励病人经常食用一些富含铁的和具有补血、生血和活血作用的食物。 4、少量多餐，容易消化 白血病患者，尤其在化疗过程中，消化系统往往会出现诸多反应，如恶心、呕吐、腹泻等症状，此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品。 5、选择具有提高免疫功能的食物 多食用具有抗癌作用的天然食物，如海产品中的海参、鱼鳔、乌龟、海带、海藻；乳类如牛奶、羊奶、马奶及食用真菌如香菇、猴头菇、银耳及动物血如猪血、鹅血等。 总之，白血病患者由于机体代谢亢进，需给以高热量、高蛋白、富含维生素、矿物质而易消化的饮食，以补充体内热量及各种营养物质的消耗。尤其是进行化疗期间患者常有食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道反应，应注意菜肴的色、香、味、型，以引起患者的食欲。

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化疗前后预防感染注意事项1、避免去人多的地方，特别是避免和流感、发热和病人接触。减少不必要的探视。2、保持身体干净，特别要注意脚、腋窝、腹股沟和其他易出汗的地方。3、注意输液导管、导尿管及其他插入身体的导管部位红肿热痛表现。4、注意个人卫生，饭前、便后洗手，接触眼、鼻、口部粘膜前后也要洗手。5、用电动剃须刀代替刮胡刀，尽量不以硬物挖耳或剔牙，以防局部破损并招致感染。6、避免和人共用毛巾和口杯，即使家人的也不行。7、注意饮食卫生，勿吃一切生的食物，勿吃任何过期食品，勿吃任何在室温下放置超过2小时的食物。8、便后尽可能坐浴以保局部清洁。9、患者居室或病房内不宜摆放过多的鲜花，尤其应避免放花盆，这样可减少由于花草或泥土中带有的霉菌孢子、细菌等引起的感染。10、尽量做到室内通风不对流，穿衣保暖不出汗，适量活动增免疫。

二、环孢素的服用方法和注意事项环孢素治疗有效药物浓度根据血药浓度判断，为了达到稳定的血药浓度，环孢素应该间隔12小时服药。食物可降低环孢素的吸收。因此，环孢素的服用时间以及与饮食的关系应该固定。比如每天早八点和晚上八点，饭前半小时。如果有时饭前、有时饭后，药物的浓度会较大波动。环孢素有一个特点，每个人吸收和代谢不同，个体差异很大。环孢素主要在肝脏经过完全的代谢，健康人和肝功能异常的患者之间药物消除半衰期差异较大。这样，服用同样的剂量，药物浓度可能差异很大，效果也就不一样。有些患者环孢素血药浓度过低，达不到治疗作用。另一些患者可能浓度过高，引起过度的毒副作用。因此，服用环孢素需要抽血查血液中的环孢素浓度，根据血液浓度来调整用药剂量。环孢素血药浓度分为谷浓度(C0)和峰浓度(C2)。谷浓度为服药前最低的血药浓度，一般维持在200ng/ml左右为宜，应该在早晨服药前抽血。也就是说，如果服药时间为早八点和晚八点，应该在早晨八点服药前抽血，如果延迟太多，如10点抽血，浓度就会偏低，如果在早晨服药后抽血，浓度就会偏高，影响医生的判断。峰浓度(C2)一般指服药后2小时的血药浓度，即一天内最高值，在800-1000ng/ml为宜。环孢素与一些药物会有相互作用，有些药物影响环孢素的治疗效果，有些药物则增加环孢素的副作用，因此需要注意主动告知医生自己的合并用药，密切监测或者尽量避免。葡萄柚和葡萄柚汁影响代谢，升高环孢素的血药浓度，因此需避免。

原发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一种免疫性综合病征，是常见的出血性疾病。特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；而骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同。概述原发性血小板减少性紫癜又称为特发性血小板减少性紫癜，即自身免疫性血小板减少性紫癜，是最常见的出血性疾病之一。其主要临床特点是：皮肤，黏膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。本病的特征是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞增多伴成熟障碍，脾脏无明显肿大。本病分为急性型与慢性型两种类型。 英文名称：idiopathic thrombocytopenic purpura 其他名称：免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura,自身免疫性血小板减少性紫癜(autoimmune thrombocytopenic purpura) 病因及发病机制本病的病因和发病机制尚未完全清楚。 急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关，可能感染后，在体内形成抗原－抗体复合物，通过其抗体分子上的FC片段与血小板上FC受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核噬细胞系统内被破坏，而导致血小板减少。这一现象在体外已得到证实，故可认为是一种免疫复合体病。另一种理论认为，感染因素改变了血小板膜的结构，使其具有抗原性，致产生抗自身血小板抗体（自身免疫性疾病）。或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。这些假说尚待证实。 慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体，该抗体分别属于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，而以IgG最多见。血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg），一般认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体，通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合，然后通过其FC片段与巨噬细胞受体结合，致血小板被吞噬和破坏。若血小板表面结合的IgG量多时，则可形成IgG双体，并激活补体，巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性，巨核细胞亦可直接受破坏。ITP患者产生抗血小板抗体的相关抗原，可能为血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa。 细胞免疫 在发病机制中具体作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。 脾脏因素 通过体内闪烁扫描技术，以放射性同位素标记之抗体作用于血小板，发现约59%的结合抗体和血小板在脾内破坏；约14%在肝内破坏，以破坏结合抗体量多的血小板为主，故后者多见于重症病例。此外，脾脏也是自身抗体合成的主要部位。 雌激素的作用 雌激素对血小板生成有抑制作用，并能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。 临床表现急性型多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1～3周内。成人急性型少见，常与药物有关，病情比小儿严重。起病急骤，可有发热。 主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。 如果患者头痛，呕吐，要警惕颅内出血的可能。病程多为自限性，80%以上可自行缓解，平均病程4～6周。少数可迁延或数年以上转为慢性。急性型占成人ITP不到10%。 慢性型占ITP的80%，多为20～50岁，女性为男性的3～4倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。脾脏在深吸气时偶可触及。 血小板在(10～50)×109/L之间可有不同程度自发性出血，血小板小于10×109/L常有严重出血，病人除出血症状外全身情况良好。 实验室检查血象急性型血小板明显减少，多在20×109/L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在30～80×109/L，常见巨大畸形的血小板。 骨髓象急性型 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。 免疫学检查目前国内外多采用直接结合试验，如核素标记、荧光标记或酶联抗血清的PAIg检测法。国内应用酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3阳性率分别为94%、35%、39%。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。 其他出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。 诊断及鉴别诊断国内诊断标准（1）多次化验检查血小板减少； （2）脾脏不增大或仅轻度增大； （3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍； （4）具备以下5点中任何一点：①强地松治疗有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板寿命缩短； （5）排除继发性血小板减少症。 急性型须与某些严重之细菌感染，尤其是脑膜炎球菌感染；急性白血病，药物过敏及弥散性血管内凝血相鉴别。免疫性血小板减少症尚可见于红斑狼疮、结核病、结节病、甲状腺机能亢进、慢性甲状腺炎及自身免疫性贫血（Evans综合征）。 诊断要点1.急性型起病急骤，出血症状严重，多见于儿童。慢性型起病缓慢，亦有明显出血倾向。 2.血液检查 血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，毛细血管脆性试验阳性。凝血时间正常。 3.骨髓象 巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。 4.血小板表面IgG、IgM或补体增高。 治疗一般治疗急性型及重症者应住院治疗，限制活动，加强护理，避免外伤。禁用阿斯匹林等一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血。止血药物对症处理也很重要，如①止血敏可降低毛细血管通透性、使血管收缩、缩短出血时间，还可加强血小板粘附功能，加速血块收缩。每次250～500mg，肌肉或静脉滴注，每次250～750mg加5%葡萄糖溶液或生理盐水，2～3次/日。②安络血，可稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，使血管脆性减低。10～20mg，每日三次口服，或60～100mg，加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注③抗纤溶药物，如6－氨基已酸4～6g，加入5～10%葡萄糖水250ml静脉滴注，后每次用1g维持，一日量最多不超过20g。止血芳酸，每次0.1～0.3g加5%葡萄糖液，静脉滴注，每日最大量0.6g。止血环酸0.25g，每日3～4次口服，或0.25g 静脉滴注，每日1～2次。可酌情选用。慢性型女性患者月经过多时，于月经来潮前10～14天起，每日给予肌肉注射丙酸睾丸酮50mg，至月经来潮时停用，常有较好疗效。 西医治疗1、急性型ITP，多发生在儿童，与病毒感染有关。故预防病毒感染是防止复发或病情恶化的关键，平素可常冲服板蓝根冲剂预防。 2、慢性型慢性期ITP患者，应注意避免过劳和外感，因为过劳和外感是加重病情转为急性期的主要因素。 3、本病发病期间应卧床休息，密切观察，避免外伤，进食易消化食物，防止致命性出血。 4．对用常规方法治疗而长期迁延不愈的患者处理：可采用下述方法： ①脾放射治疗：可使20%用激素治疗1个月无效患者的血小板增加至100×109/L以上并长期稳定； ②部分脾栓塞：可使约30%用激素治疗无效患者的血小板数增加至100×109/L，维持9-67个月； ③切除附脾：约15%的患者有附脾，切除后一半患者的血小板计数上升，10%一30%的病人能稳定在正常水平； ④免疫抑制剂：可使约一半患者的血小板上升，但停药后易复发，且有导致骨髓抑制和诱发肿瘤的危险。联合化疗虽有半数患者的血小板稳定上升，但造成死亡的可能性似也增加。 5．本病出现致命性出血患者的紧急治疗：对有严重粘膜出血、内脏大出血以及怀疑中枢神经系统出血者，应采用静脉注射丙种球蛋白治疗，能使多数患者的血小板在短期内升到理想水平，并可同时输注血小板，以每4-6小时输6-8单位的速度为宜。尽管输入的血小板可能被立即破坏，但它能保护患者免遭灾难性出血，直到特异性治疗生效。有人观察到在很多免疫性血小板减少的患者经输注血小板后血小板计数明显增高。偶有间断输血小板无效者，改用连续输入(1-2单位/小时)可控制严重出血。血浆置换也可用于严重出血患者，但费用昂贵。急症脾切除主要适用于经用上述方法治疗失败者，但术前应输注血小板使之达到理想水平。 肾上腺皮质激素 急、慢性型出血较重者，应首选肾上腺皮质激素，对提升血小板及防治出血有明显效果，然而停药后，半数病例可复发，但再发再治仍有效。肾上腺皮质激素可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，从而使抗体被覆的血小板的寿命延长；改善毛细血管的渗透脆性，改善出血。常用强地松，剂量；急性型时为防止颅内出血，需用剂量较大，2～3mg/kg/d，至血小板达安全水平为止。慢性型0.5～1mg/kg/d，一般需2～3周始能显效，然后逐步减少剂量，5～10mg每日或/隔日口服，维持期4～6个月。出血较重者静脉滴注氢化可地松或地塞米松疗效好。肝功能差或长期服强地松无效者，改用强地松龙有时可以奏效。长期用药者应酌情加同化类激素（如苯丙酸诺龙）。 脾切除 脾切除是ITP的有效疗法之一。指征：①慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；②肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者（30～40mg/d)；③对激素或免疫抑制应用禁忌者；④51Cr标记血小板检查，若血小板主要阻留在脾脏，则脾脏有效率可达90%，若阻留在肝脏，则70%的脾切除无效。 脾切除有效率可达70～90%，术后复发率9.6～22.7%。长期效果为50～60%。 免疫抑制剂 环磷酰胺50～150mg/d口服，一般2～6周才可奏效，缓解率30～40%,对骨髓抑制作用强。硫唑嘌呤50～150mg/d口服，缓解率40%，需长期用药。长春胺生物碱可选择性地与单核巨噬细胞的微管球蛋白结合，抑制它们的吞噬作用和C3受体功能。长春新碱（VCR）0.025mg/kg，每次1mg，或长春花碱（VLB）0.125mg/kg，每次不超过10mg，溶于500～100ml生理盐水，缓慢静滴8～12小时，每7～10天一次，3～4次为一疗程，疗效较好。 免疫球蛋白 作用：①抑制自身抗体的产生；②抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能；③保护血小板免被血小板抗体附着。 适应证：①并发严重出血的急性重症ITP；②慢性ITP患者手术前准备；③难治性ITP。疗效60%左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次剂量400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg每1～6周一次。皮质激素能影响免疫球蛋白对巨噬细胞的阻断作用，不宜合用。 达那唑 （danazol，炔羟雄烯异恶唑）是一种合成雄激素，但其雄性作化用已被减弱。其作用可能是与恢复抑制性T细胞功能使抗体减少有关。剂量为每日口服400～800mg，疗程≥2个月，孕妇禁用，定期查肝功能。 输注血小板 用于有危及生命的出血患者或术前准备。6～20U/日，每输血小板2.5U（每单位相当于200ml全血所含血小板），可使血小板升高10×109/L。如先输注免疫球蛋白再输注血小板，可使血小板寿命延长。输注血小板易使受者产生同种抗体，影响以生输注效果。 血浆置换 适用于急性重症患者，以图在短时间内除去部分抗血小板抗体。每日交换血浆3～5单位，连续数日。慢性ITP一般无效。 促血小板生成药 目前尚无有效的促血小板生成药。可用肌苷200～600mg，每日三次口服；或200～600mg静脉注射或滴注，每日1～2次。氨肽素1g，每日三次口服。核苷酸100～200mg，每日三次口服。 中医治疗原发性血小板减少性紫癜的病因及发病机理，迄今尚未被阐明。多认为是一种与免疫有关的疾病。中医认为原发性血小板减少性紫癜属于祖国医学血证中的"紫斑"、"肌衄"和"葡萄疫"的范围。 紫斑是以血液溢出肌肤之间，皮肤出现青紫斑点或斑块为特征，并伴有鼻衄、齿衄，严重者可有呕血、便血、脑衄。早在《内经》中即对血的生理及病理有较深入的认识，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《灵枢.百病始生》中指出："阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血"。阳络伤指的是人体上半部的络脉损伤，会出现鼻衄、齿衄等；阴络伤指人体的下半部经脉受损，故出现便血。 正常的人体状态，人体内环境里的五脏六胕按照一定的规律动行。在发病诱因（这个诱因可以来自内外两方面）的刺激下，奇恒之腑的"髓"做出反应，产生一个整体观念的脏腑模式，以应付变化。这一模式以整体的方式投影到全身各个脏腑器官。迅速发生作用，并形成新的身体状态，当这一状态进一步强化了对"髓"的刺激，就形成了恶性循环。这一恶性循环在全身的持续作用，使机体发生病理变化，从而表现为全身症状，皮肤瘀斑或瘀点，鼻衄，齿龈出血，血尿，月经过多，便血，脑出血等，还可表现出贫血的症状。也就是我们所说的血小板减少性紫癜。 血小板减少性紫癜是一种常见的出血性疾病，多发生于儿童及青年，尤以女青年为多见。临床表现为皮肤出现瘀点及瘀斑，皮肤黏膜出血，甚者鼻出血、吐血，尿血便血，内脏出血。本病属于中医"发斑"、"血证"范畴，病因：由于热毒炽盛，气不摄血，致使血妄行；或可能为肝实脾虚，肝木凌土，脾不统血而引发该病。病情长久不愈会导致脾肾阳虚或肝肾阴虚。中医治疗方法大致为：清肝扶脾，滋阴降火，益气养血。 中药治疗 西医治疗原发性血小板减少性紫癜以激素治疗为主，如强的松，也采用兔疫抑制剂等治疗，严重时输血和血小板。中医治疗以凉血解毒活血为主，兼顾益气养阴。中医治疗以髓入手，全身治疗，使病症开始好转，人体恢复正常生理机能。奇恒之腑的髓到全身各器官，损有余而补不足，修复已造成的器官损害，使病症开始好转，形成新的人体状态。由于器官损害的多样性，根据病情随症加减调整处方中药药物治疗，使治疗效果达到最佳。 专家中药方剂 血小板减少性紫癜是常见的出血性疾病。运用中药方剂使患者逐渐递减激素为零，生活恢复正常。 原发性血小板减少性紫癜是指血液中血小板数减少，引起皮肤、粘膜出血，严重者内脏亦有出血。其临床症状表现为自发性的皮肤瘀点、瘀斑，粘膜和内脏出血，血小板减少及出血时间延长等。血小板减少性紫癜分为原发性和继发性两类。原发性血小板减少性紫癜，又有急性型和慢性型之分。慢性型 较常见，女性为男性的3 ～4倍 。原发性血小板减少性紫癜的病因及发病机理，迄今尚未被阐明,多认为是一种与免疫有关的疾病。 一般治疗以激素为主，如 肾上腺皮质激素类，出血症状改善，血小板接近正常后，逐渐减量维持治疗。免疫抑制剂常与糖皮质激素合用。 虽然激素能升高血小板，但是激素减量或停止后，血小板又会下降；经常使用激素，对人体副作用非常大，在治疗的同时还会引起如向心性肥胖、高血压、糖尿病等疾病。其他治疗方法如输注血小板、脾脏切除等方法治疗，虽能起到一定疗效，但因消耗快、费用高、副作用大，大多数患者难以承受。 专家中药方剂在对患者治疗过程中可以使激素用量逐渐递减为零，并最终代替激素。经临床观察，总有效率为98% ，临床治愈率为76% 。 慢性ITP的中医辨证大多属气虚出血，宜用养气止血法，代表方为归脾汤。 功能与主治：滋阴补肾，凉血止血。用于血小板减少性紫癜等。 主要用于治疗各种出血性疾病。它可以提高机体免疫力，改善骨髓造血功能，改善血管通透性、增加血管弹性，能有效阻止皮肤及各器官出血的发生。还有很强的抗病毒作用,也用于治疗一些病毒感染 引起的疾病,如传染性软疣、尖锐湿疣、扁平疣、带状疱疹、腮腺炎等。 功效：养阴清热，凉血止血。 主治： ⑴出血性疾病：过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、鼻衄、吐血、咳血。 ⑵病毒性疾病：传染性软疣、寻常疣、尖锐湿疣、扁平疣、带状疱疹、腮腺炎。 ⑶其它：酒糟鼻、皮疹、五心烦热。 注意事项：禁烟、酒、辛、辣。 禁食鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等富含蛋白质食品。 原发性血小板减少西医只能采用激素来控制症状，但是达不到根治，一但停用激素，反而会加重病情。本病采用中药治疗可以达到康复。 中成药 1.复方胎盘片 每次4片，每日3次。 2.归脾丸 每次10粒，每日3次。 简便方 1.生石膏30克、黄柏15克、五倍子15克、儿茶6克，浓煎漱口，每日5～10分钟。适用于紫癜兼齿衄较甚者。 2.大枣50个、白茅根30克，水煎服，每日1次，分3次服汤食枣。适用于本病慢性型。 食疗法： （1）藕枣胶：大枣4份、藕节1份、冰糖适量，加水煮至黏胶状，每天服适量大枣，可补血止血。 （2）茅根饮：白茅根15克、花生衣30克、白糖适量，煎汤代茶，功能凉血止血。 饮食疗法中医认为，本病多为血热妄行，阴虚火旺，气虚失摄，瘀血内阻所为，当以清热凉血，滋阴清热，健脾益气，化瘀止血为治。可选用下列药膳食疗方。 猪皮茅根蜜饮：猪皮500g，茅根60g，白蜜适量。将猪皮去毛洗净，切块备用，茅根水煎取汁，纳入猪皮煮至稠粘，调人白蜜拌匀煮沸，每剂分4次服食，每日l剂。可清热养阴，凉血止血。适用于血热妄行，皮肤紫癜，吐衄，齿衄，血色鲜红等。 藕节二叶汤：藕节5个，荞麦叶、枸杞叶各lOOg。将藕节、二叶洗净，水煎取汁饮服，每日l剂。可清热解毒，凉血止血。适用于热毒炽盛，迫血妄行之紫癜，吐衄，鼻衄等。 水牛角汤：水牛角30g，旱莲草50g。将水牛角削片，加清水500ml煮沸2小时后，加旱莲草再煮20分钟，去渣取汁饮服，每日l剂。可清热解毒，凉血止血。适用于热迫血行之紫癜各种出血，口干舌燥，便秘尿黄，心情急躁易怒等。 猪蹄爪甲地黄汤：猪蹄爪甲4个，生地、白芍、丹皮各lOg。将猪蹄甲加水煮约 2小时，投入诸药再煮半小时饮服，每日1剂。可清营凉血。适用于热煎营血之各种出血。 梨藕荸荠煎：鲜梨2个，鲜藕150g，荸荠lOOg，生地15g，蜂蜜适量。将梨、藕、荠去皮洗净，切块，同生地水煎取汁，兑入蜂蜜适量饮服，每日l剂。可清热养阴，凉血止血。适用于阴虚血热之各种出血。 滋阴凉血膏：麦冬、天冬、生地、阿胶、电胶、鱼鳔胶、冰糖各50g，红枣100枚，黄酒20m1。将二冬、地、枣水煎，留枣去渣取汁，纳入三胶烊化，而后纳入冰糖、黄酒，慢火收膏。每次20ml，每日3次，温开水冲饮，嚼食大枣。可滋阴清热，凉血止血。适用于阴虚内热之紫癜散在，颜色紫红，下肢尤甚，时发时止等。 天冬蜜饮：天冬50g(鲜者150g)，蜂蜜适量。将天冬加水3碗，煎至1碗半，兑入蜂蜜饮服，每日l剂。可滋阴凉血。适用于阴虚血热之紫癜，伴腰膝酸软，头晕耳呜，低热盗汗，五心烦热，口干咽燥等。 侧柏生地茅根汤：侧柏叶15g，生地 50g，白茅根1000g，蜂蜜适量。将三药水煎 2次，二液合并，兑人蜂蜜，煮沸饮服，每日 l剂。可滋阴清热，凉血止血。适用于阴虚血热之紫癜。 黑豆芪鱼汤：黑豆60g，塘虱鱼(胡子鲶)2条，黄芪18g，调料适量。将虱鱼去两侧颈花及肠杂，洗净，黄芪布包，同黑豆加清水适量同煮至豆、随熟后，去药包，加食盐、味精等调服。可温肾健脾，益气摄血。适用于脾肾两虚之紫癜，斑色淡红，清稀不显，伴面包苍白，头晕乏力，形寒肢冷，神倦纳呆等。 原发性血小板减少性紫癜是一种与自身免疫有关的疾病。表现为皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑，或见齿龈出血、鼻衄及月经过多等，严重者可出现内脏出血。本病在临床上可分为两型：急性型多见于儿童或青年，发病突然，有畏寒，发热，继之皮肤和黏膜出现紫癫，血小板计数明显减少，骨髓中无血小板形成；慢性型多见于成年人，尤以成年妇女多见，缓解和发作交替出现，出现症状较轻，血小板计数减少，骨髓中血小板形成减少。原发性血小板减少性紫癜属中医“血证”、“虚劳”等范畴。 病程及预后急性型的病程短，有自愈趋势，约80%患者可以缓解。50%患者可在6周内恢复，其余的在半年内完全恢复，6～20%可转为慢性，病死率1%，多在发病1～2周时。慢性型有10～20%可以自愈，多数病程较长，发作与缓解相间隔，有的呈周期性发作。个别严重患者，血小板极度减少，有颅内出血危险，后者为本病的致死原因。 病因病理原发性血小板减少性紫癜的病因常为外感热毒或内生邪热，壅遏脉络，迫血妄行，而致血溢肌肤；或饮食劳倦，损伤心脾，气虚不能摄血所致。 病理变化为外感热毒，内伏营血，络脉所伤，而血不循经，溢于脉外；或热邪传里，胃热熏蒸，以及过食辛辣酒浆，致胃中伏热，热邪扰动阴血，血液溢于肌肤，故发病急，皮肤、黏膜广泛出血。亦可由劳倦内伤，反复出血，损伤心脾，气随血耗，血失统摄测溢于络脉之外；阴虚火旺，阴虚则络脉失养，火旺则脉络受伤，虚火内动，扰乱营血，血随火动，离经妄行，致血溢脉外，一般出血较轻，除皮肤、黏膜出血外，无广泛性出血。 辩证分型血热妄行症状皮肤出现紫色瘀点或瘀斑，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或发热，口干，便秘。舌红苔黄，脉弦数。多见于本病早期或急性型。 证候分析：热毒内伏营血，化火动血，灼伤络脉，迫血妄行，溢出常道，故出现皮肤紫癜，或伴其他血证；热毒乃火热之邪，内热郁蒸，故发热；热盛伤津，故口干、便秘；舌红苔黄，脉弦数为实热之征象。 阴虚火旺症状紫癜较多，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或潮热，盗汗。舌质红绛，少苦，脉细数。多见于本病慢性型。 证候分析：阴虚火旺，虚火伤及脉络，血溢脉外，故见皮肤紫癜，或他处出血，如鼻衄、齿衄或月经过多等；虚火上炎，故颧红潮热；虚火扰心，则心烦； 阴伤津亏，故口渴；阴火迫津外泄故盗汗；舌红绛少苔，脉细数均为阴虚火旺之征。 气不摄血症状久病不愈，反复出现紫癜，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。舌质淡胖，脉细弱。多见于本病慢性型。 证候分析：久病不愈，脾气亏虚，失于统摄，血不循经，故反复出现紫癫；气血亏耗，则见神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄；脾虚不能运化水谷，故食欲不振；舌淡胖，脉细弱为气血亏虚之象。 分型治疗1.血热妄行治则：清热解毒，凉血止血。 方药：清营汤合十灰散加减。 犀角尖3克生地30克玄参15克竹叶心12克麦冬15克丹参30克黄连6克金银花15克连翘15克大蓟15克小蓟15克荷叶6克侧柏叶12克白茅根30克茜草根15克棕榈皮12克丹皮15克随症加减：高热，出血广泛严重者，加生石膏30克、龙胆草9克、紫草9克，以泻火清热；腹痛、便血者，加白芍12克、甘草9克、五灵脂9克（包煎）、蒲黄9克、木香6克、地偷12克，以缓急止痛，活血理气止血。 2.阴虚火旺治则：滋阴降火，宁络止血。 方药：茜根散为主。 茜草根15克黄芩9克阿胶9克侧柏叶12克生地15克甘草6克随症加减：潮热盗汗明显者，加玄参12克、龟版9克、女贞子12克、旱莲草12克，以加强滋阴之力。 3.气不摄血治则：补气摄血。 方药：归脾汤加减。 黄芪15克当归10克白术10克党参12克木香6克远志3克酸枣仁9克龙眼肉9克炙甘草6克棕榈炭9克仙鹤草30克大枣7枚随症加减：肾虚腰膝酸软，遗精阳痿或月经不调者，加山茱萸 9克、菟丝子 12克、川断 12克、鹿角胶9克，以补肾填精。 注意事项1.要及时明确诊断，对症治疗，防止内脏出血，危及生命。 2.本病急性型以西医治疗为主，慢性型可配合中医治疗，能提高疗效。 3.饮食当以新鲜蔬菜、水果及营养消化食物为主，忌辛辣刺激食物。

一．预防肿瘤根治术后复发和转移大部分实体恶性肿瘤在早、中期，根治性手术是主要治疗手段。但由于肿瘤的生物学特性，尤其是一些低分化癌，很容易通过血管、淋巴管转移，或局部侵犯，临床上易复发，或远处转移，导致病人在较短时间内死亡，这是远期生存率不能有效提高的关键原因。如胃癌患者在术后有70%～80%死于局部或远处转移，即使是早期胃癌，术后10年仍有30%～40%的复发率；食道癌在接受手术的患者中，即使是分期很早的患者(T1)，仍有近50%的患者在5年内复发。尽管在确诊后一部分的病人可以进行根治手术，但是，总体的5年生存率仍只有50%～60%，约2/3的接受过根治手术的病人可发生复发或远处转移，且85%的复发和转移发生在术后两年之内。因此，对于肿瘤患者来说，术后防止复发转移是肿瘤治疗的一个非常重要的方面。在这方面，临床上，我们经常遇到一些惨痛的教训，例如，郭某某，女，63岁，2007年3月在当地因食管中下段癌手术治疗，术后病理：食管中下段鳞癌，分化II级，肿瘤侵及食管外膜，周围淋巴结阴性，上下切缘阴性，术后患者未行其他治疗，也未定期检查，2008年4月，因上腹部胀满，食欲不振，查上腹部CT示：肝内多发转移，前来求诊。我们很痛心，患者术后没能及时治疗，失去了很好的治疗时机。追问患者为什么术后不继续治疗，患者说，以为开过刀，病就好了。这种情况在基层单位仍存在，患者对于肿瘤的复杂性没有认识，需要综合治疗不了解。 我们认为，肿瘤根治术后患者应接受中医或中西医结合的方法继续治疗，临床采用分阶段治疗的原则。即术后早期患者元气难免受到较大的损伤，治疗主要在复元，重点在调理，例如消化道肿瘤根治术后的患者，早期常用二陈汤、四君子汤，香砂六君汤等加减；术后中期患者以在不过分损伤患者正气的前提下，尽可能地祛除邪气，即把肿瘤细胞控制与消灭。在治疗方案的设计上，我们主张以中医理论指导下，中西医结合综合治疗。第三阶段主要是针对在术后较为长期内无任何肿瘤发生的患者，主要任务是预防局部复发、远处转移以及二重癌的出现。这个阶段往往历时较长，是防治工作的重点阶段。中医药在这一阶段采用的是多步骤、多环节与多途径的整体防治，不同于西医仅是单环节的阻断某一个转移步骤或途径。 任何疾病的发展和传变都是有规律的。临床工作中，结合常见肿瘤的转移途径，对容易发生转移的脏腑给予一定的保护性治疗，“先安未受邪之地”，预先对可能受影响的部位加以固护，增强其抗邪能力，从而降低肿瘤转移率。《金匮要略·脏腑经络先后病》曾指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”这是运用五行乘侮规律得出的治病防变措施。大肠癌肝肺发生转移的情况较多，根据上述中医理论，在肠癌患者的治疗中尤其注意健脾疏肝、补气益肺进而达到预防其肝肺转移的目的。二．积极治疗癌前病变，预防肿瘤的发生恶性肿瘤的发展是一个渐进的过程，在发展到癌的过程中往往有一段属于癌前病变的时期，是某些具有潜在癌变可能性的良性病变。尽管有癌变的倾向，但不是所有的癌前病变都会发展为癌。大部分癌前病变停留在此阶段，长期稳定，一部分或自愈或经治疗后消退复原，只有一小部分癌前病变继续发展，最终发展成为癌症。如大肠绒毛状腺瘤、大肠息肉、外阴白斑、萎缩性胃炎伴肠腺化生、乳腺上皮不典型增生、子宫颈重度不典型增生等都有是癌前病变。 中医早在《内经》中就有“不治已病，治未病”的思想。我们认为临床上这个阶段的治疗决不可轻视，因为经过适当治疗，多数癌前病变能恢复正常，即“逆转”，或者是停止发展。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”。应把肿瘤疾病消灭在萌芽阶段，防止其由轻变重，由小变大，由局部向其他脏腑蔓延。例如针对胃癌的癌前病变慢性萎缩性胃炎伴不典型增生的患者采用健脾法为主的中药治疗，不仅使患者的临床症状减轻，半年后复查胃镜提示不典型增生程度减轻，从而取得了阻止其向胃癌转化的疗效。我们曾通过动物实验进一步证明了健脾为主的中药能有效保护胃粘膜，防治胃粘膜病变，防治癌前病变不典型增生的发生发展。下面是几个例子： 1.食管鳞状上皮的异形增生，Barrett食管是食管癌的癌前病变，通过中药复方健脾益气，清热解毒，软坚化痰药物治疗，可以使癌前病变逆转。患者林某某，男，48岁，2002年因上腹部不适，易返酸，在当地检查胃镜，提示为Barrett食管，来求诊，当时患者食欲可，上腹部不适，易感烧心，进食有时胸骨后不适，大便畅，脉象弦细舌苔薄白腻，辨证为脾虚痰湿，热毒内蕴，予健脾化痰，解毒利湿，患者每两个月就诊，辨证调整处方，半年后，症状基本消失，一年复查一次胃镜，治疗3年后，食管基本恢复正常。 2.慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生被认为是胃癌的癌前病变，通过中药复方健脾益气，清热解毒，软坚化痰药物治疗，可以使癌前病变降级，减少胃癌发生的可能性。 3.结肠单发或多发的腺瘤，特别是绒毛状腺瘤，大于1CM，易癌变，尽管可予肠镜下电切术，但患者肠道内环境及遗传背景易于产生这样的腺瘤，所以，有必要应用中药复方治疗，可使腺瘤产生的数量减少或延缓生长。患者张某某，男，53岁，2002年3月因痔疮出血检查肠镜，见直肠有内痔一枚，降结肠、横结肠有息肉5枚，最大者1x1cm，予以电切，病理报告为，绒毛状腺瘤，以后患者每9个月或一年，检查肠镜，有腺瘤或息肉，2005年1月求诊，经中医辨证后，用健脾益气，解毒软坚药物治疗，历经一年半治疗后，患者结肠息肉逐渐减少，腺瘤基本消失，仍定期检查。 4.乙型肝炎、肝硬化患者，是肝癌的高危人群，当有血清甲胎蛋白逐渐升高时，患肝癌的风险进一步增加，这时，我们主张在严密追踪检查的同时，配合中药复方健脾疏肝，清热解毒，软坚散结药物，可预防或推迟肝癌的发生。